開封康復醫(yī)院 | 開封市職工門診共濟保障機制改革落地

   為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《河南省辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(豫政辦〔2022〕15號)文件要求，2022年6月17日，經(jīng)市政府常務會研究通過，《開封市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》汴政辦〔2022〕33號(以下簡稱《實施辦法》)正式出臺。

  此次改革通過增強職工基本醫(yī)?；ブ矟Ｕ瞎δ?，拓寬個人賬戶資金使用范圍，更好解決了職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕了其醫(yī)療費用負擔。

一是普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。根據(jù)我市醫(yī)?；鸪惺苣芰σ?guī)定:

  1、起付標準：三級、二級、一級及基層定點醫(yī)療機構(gòu)分別為50元、40元和0元；

  2.支付比例：在職人員在三級、二級、一級及基層定點醫(yī)療機構(gòu)分別為50%、55%、60%，退休人員在此基礎(chǔ)上分別提高10%；

  3.最高支付限額：在職職工和退休人員月度最高支付限額分別為150元、200元，年度最高支付限額分別為1000元、1500元。

二是改進個人賬戶計入辦法。

調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按60元/月定額劃入。增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

三是規(guī)范個人賬戶使用范圍。

明確個人賬戶主要用于個人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可用于配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的個人負擔部分，可用于配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保的個人繳費和本人參加職工大額醫(yī)療費補充保險的個人繳費。

下一步，一是加強政策宣傳，提高政策知曉率。要讓大家充分了解職工門診待遇給群眾帶來的獲得感、幸福感。

二是確定門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)，并簽訂門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)管理協(xié)議，按協(xié)議管理。

三是積極對接省醫(yī)療保障統(tǒng)計分析中心門診共濟需求，進行待遇參數(shù)及設(shè)定，保證7月1日信息系統(tǒng)實現(xiàn)門診統(tǒng)籌待遇落實。

四是加強系統(tǒng)集成，組織各級醫(yī)療機構(gòu)按門診統(tǒng)籌支付方案等開展門診統(tǒng)籌診療費用結(jié)算。為持續(xù)推進《實施辦法》提供了強力驅(qū)動，有效確保了改革任務落地見效。

來源：開封市醫(yī)療保障   市醫(yī)保局待遇保障科